Kleindierenverening Vaassen en Omstreken
Secr. : Dhr. G. Mulder, Boterdijk 40, 8072 DL Nunspeet.
          Tel.  0341 - 256389

NIEUW LID / DONATEUR / ADRESWIJZIGING

Naam ........................................................................

Adres  .......................................................................

Postcode en Woonplaats ..............................................

Geboortedatum ........................................

Bank/gironummer ....................................

Telefoonnummer ......................................

Ras  ..................................... Keurslag........................

Fokkerskaart: Ja / Nee  (doorhalen wat niet van toepassing is)
 

Handtekening  ........................................

Dit formulier kan uitgeprint en ingevuld ingeleverd worden bij de secretaris,
zijn naam staat bovenaan het formulier.
U kunt ook onderstaand formulier invullen en digitaal versturen.